地域医療連携システムのご案内

当院は、紹介医の方よりご依頼いただきました患者さんにつきまして、適切に対応するため地域医療連携室を運営しております。

また、地域の先生方のニーズにお答えするため、必要な当院施設等をご利用いただいたり、紹介患者さんについてのお返事が迅速かつ確実にできるよう院内調整を行っております。
平成31年4月より従来の各登録医様・各医療機関様からの直接予約に併せて、患者さんからの電話により予約を受け付ける方法も選択いただけるよう運用を見直しました。

診療情報提供書の書式と運用について (PDF:533 KB)

ご紹介の手順

診察のご紹介の場合

当院専用の「診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）」に必要事項をご記入いただき、地域医療連携室へFAXしてください。お急ぎの場合等は直接お電話ください。
- 18：30以降に着信した場合はご予約をお取りできませんのでご了承下さい。
- FAXは24時間受信可能です。
予約状況を確認し、ご予約をお取りします。
- お申し込みをお受けし20分以内の回答を目標としておりますが、お申し込みが集中したり医師の確認を要する場合などにより、お時間がかかることがございますのでご了承ください。
「診療予約票」をFAXにてお送りいたしますので、患者さんにお渡しください。
- 患者さんに当院に来院の際に「診療予約票」および「診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）」を必ず紹介受付窓口にお出しいただくようお伝えください。
患者さんの検査所見、検査データについては後日お送りいたします。

患者さんが直接予約を取られる場合

患者さんが直接予約を取られる場合は、「診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）」の「予約方法」欄の「患者本人（家族）より予約」を選択してください。患者さんには別紙「伊勢赤十字病院あての紹介状をお持ちの患者さんへ」をお渡しいただき、直接電話にて予約をとるようお伝えください。以後の手続きは不要です。直接患者さんと予約の手続きを行った後、紹介元医療機関へ予約日時をご連絡します。

事前予約のお願い

病状により診察がお急ぎでない場合には事前予約をご利用ください。紹介状を持参いただいてもご予約されずに来院された場合、一般の初診患者さんと同様に長時間お待ちいただいたり、医師の出張等状況により後日の診察になる場合があります。事前予約をしていただく事によりスムーズに受診していただけます。

検査のご紹介の場合

検査項目
- CT
- MRI
- 核医学検査
- 脳波
- 頚動脈エコー
- 心臓エコー
- 腹部エコー
- 甲状腺エコー
- PET-CT

※造影検査（CT・MRI）をご紹介の場合は、必ず『当院の造影検査における「問診票・同意書」の改訂に伴うお願い』をお読みください。

当院の造影検査における「問診票・同意書」の改訂に伴うお願い (PDF:111 KB)

当院専用の「診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）」に必要事項をご記入いただき、地域医療連携室へFAXしてください。お急ぎの場合等は直接お電話ください。尚、PET-CTについては専用申込書をご使用ください。
- 16：30以降に着信した場合はご予約をお取りできるのが翌日になる場合があります。ご了承ください。
- FAXは24時間受信可能です。
予約状況を確認し、ご予約をお取りします。
- お申し込みをお受けし20分以内の回答を目標としておりますが、お申し込みが集中したり医師の確認を要する場合などにより、お時間がかかることがございますのでご了承ください。
「検査予約票」をFAXにてお送りいたしますので、患者さんにお渡しください。
- 患者さんに当院に来院の際に「検査予約票」および「診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）」を必ず紹介受付窓口にお出しいただくようお伝えください。
患者さんの検査所見、検査データについては後日お送りいたします。

診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）

診療情報提供書診察・検査予約申込書.pdf (PDF:288 KB)
診療情報提供書診察・検査予約申込書.docx (Word2007～:34 KB)

2026年4月改定

[ゴム印用]診療情報提供書診察・検査予約申込書（FAX送信票）

[ゴム印用]診療情報提供書診察・検査予約申込書.pdf (PDF:177 KB)
[ゴム印用]診療情報提供書診察・検査予約申込書.docx (Word2007～:34 KB)

2025年10月改定

ご紹介の流れ

お問い合わせ先

申し込み専用FAX0596-27-5612
直通電話0596-65-5013

※番号はお間違えのないようご注意ください

但し、救急診療（時間外を含む）の場合は救命救急センター受付までご連絡ください。

電話0596-28-2171 … 伊勢赤十字病院（代表）
FAX0596-23-0699 … 救命救急センター受付

また、紹介状宛先は救命救急医宛でご記載してください。

入院時調査用紙について

入院が決定した際に、患者さんのお体の状態や普段の生活のことをお聞かせいただくため、「入院時調査用紙」の記入をお願いしています。

この用紙は、入院中の医療サービスのための情報として活用しております。

必要に応じて、下記よりダウンロードしてご利用ください。
記入していただいた用紙は、入院時に持参していただき、患者支援センターのスタッフにお渡しください。

また、緊急入院の際は、担当部署のスタッフにお渡しください。

入院時調査用紙のダウンロードはこちらから

PICK UP

OTHER SITE

MENU